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Reise­bogen

Wir werden uns nach Erhalt des ausgefüllten Reisebogens bei Ihnen melden, um einen Termin zu vereinbaren. Wir möchten darauf hinweisen, dass Sie nicht automatisch einen Beratungstermin erhalten, sobald Sie den ausgefüllten Bogen in die Praxis bringen.

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    Anamnese

    Fühlen Sie sich zurzeit gesund? janein Sind Sie in den letzten vier Wochen geimpft worden? janein
    Sind Unverträglichkeiten oder Allergien bei Ihnen bekannt? janein
    Haben Sie eine Hühnereiweißallergie/-unverträglichkeit? janein Gibt es bekannte Unverträglichkeiten gegen Impfungen oder Arzneimittel? janein Hatten Sie Schwächezustände nach Injektionen oder Blutnahmen? janein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche? janein
    Leiden/Litten Sie an einer chronischen / bösartigen Erkrankung? janein Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft oder ist eine geplant? janein Bestehen/ Bestanden bei Ihnen oder Familienangehörigen Erkrankungen des Nervensystems oder Anfallsleiden? janein

    Bitte teilen Sie uns unbedingt mit, wenn Sie HIV-positiv sind.

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    Kosten

    Reisemedizinische Beratung und Impfungen sind keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
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